コロナ後遺症オンライン研修会
～神経症状や認知機能への影響及び合併疾患を有する方の診療～

お申込フォーム

下記フォームに入力の上、お申込ください。
お申込後に、ご登録いただいたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。
メールの受信制限をされている場合は、「@d-wks.net」からメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

メールが届かない場合は運営事務局までご連絡ください。
なお、セキュリティ設定によっては、迷惑メールフォルダ等にメールが振り分けられることや、
下記フォームにご登録いただいたメールアドレスから、別のメールアドレスに転送設定をしている場合に、
転送先へメールが届かないことがありますのでご注意ください。

お申込内容
氏と名の間にスペースを入れてください。
氏と名の間にスペースを入れてください。
（例：0300000000）
@以降も含め、メールアドレスの形式でご入力ください。
確認のためもう一度入力してください。コピー＆ペーストでは入力できません。
講師への質問

本研修会では、それぞれの講師への質問を事前に募集しています。
特定の講師へのご質問はそれぞれの記入欄に、指定がない場合は「特に指定しない」の記入欄にご入力ください。
講師へのご質問がない場合は、記入は不要です。
※時間の都合上、すべての質問にお答えできない場合がございます。ご了承ください。
　なお、研修会当日にチャット等でご質問いただいても、対応できませんのであらかじめご承知おきください。

プログラム

1.

「コロナ後遺症としての神経症状、認知機能への影響と対応」
下畑 享良先生（しもはた たかよし先生）
岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経内科学分野 教授

2.

「コロナ罹患後症状の合併疾患～当院における診療の実際と解析結果～」
大平 善之先生（おおひら よしゆき先生）
聖マリアンナ医科大学 総合診療内科学 主任教授

個人情報の取り扱いについて

利用目的：
お客様の個人情報は、本事業への参加登録および運営、ご案内の連絡通知、属性情報の分析・統計を目的として利用します。

個人情報の提供：
事務局は、本事業の主催者にお客様の個人情報をすべて提供します。提供する個人情報の利用目的は、本事業の運営に関連する情報をお客様にお知らせすることです。個人情報の提供がなされた時点以降は、提供された個人情報は主催者の管理となります。
事務局および主催者は、それぞれの個人情報保護方針を遵守してお客様の個人情報を取り扱うこととします。

16歳未満のお客様へのお願い：
16歳未満のお客様は、保護者の方の同意を得た上で、個人情報をご提供ください。

個人情報の安全管理措置：
お客様の個人情報は、漏洩、減失または棄損の防止と是正、その他安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。本サイトは、SSL（Secure Socket Layer）による暗号化措置を講じております。

本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得：
アクセス制御及びアクセス解析のためにクッキー等を利用する場合がありますが、その際に個人情報の取得は行っておりません。

個人情報に関するお問合わせ：
お客様ご本人またはその代理人が、個人情報に関して、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止を求めることができます。下記お問合わせ先までお申し出ください。

お問合わせ先：
〒111-0052　東京都台東区柳橋1-5-8　DKK柳橋ビル3F
株式会社ディーワークス内　事務局
TEL. 03-5835-0388　FAX. 03-5835-0296

上記個人情報の取り扱いにご同意いただける方は「同意する」を選択してください。
ご同意いただけない場合は登録できません。

お問合わせ先

運営事務局　株式会社ディーワークス
〒111-0052　東京都台東区柳橋1-5-8 DKK柳橋ビル3F
TEL: 03-5835-0388 FAX: 03-5835-0296 E-MAIL: r6kouisyou@d-wks.net